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La competencia regulada en tiempos de pandemia: lecciones de la covid-19

EsadeGov

Cada vez existen más datos que demuestran que descentralizar los servicios públicos mediante un proceso de competencia regulada mejora su desempeño. Se trata de un sistema cada vez más popular que los gobiernos están potenciando en la mayoría de servicios sanitarios de Europa: los servicios públicos son prestados por proveedores de servicios en régimen de competencia, bajo el supuesto de que aportan valor en términos de eficiencia y calidad del servicio.

Pero, según el profesor de Esade Marc Esteve, todavía se sabe muy poco sobre cómo reaccionan estos sistemas de competencia regulada en determinadas circunstancias, por ejemplo, cuando se produce un incremento repentino de la demanda.

“Una de las decisiones de gobierno más importantes de los responsables políticos es si proporcionar servicios públicos de forma centralizada o descentralizada”, afirma Esteve, que ha analizado el tema en un nuevo artículo junto con el profesor Germà Bel, de la Universidad de Barcelona. “Cuando los servicios públicos se proporcionan a través de sistemas en competencia, sus proveedores compiten por ofrecer buenos servicios, con el fin último de ganar cuota de mercado. Es lo que se conoce como competencia regulada, puesto que las autoridades tienen que gestionar el conjunto de organizaciones públicas y privadas que ofrecen el servicio. La alternativa es gestionar los servicios de forma centralizada; es lo que se conoce como integración vertical”.

El caso de Italia

La pandemia de la covid-19 ha brindado la oportunidad de valorar cómo funcionan estos dos sistemas ante circunstancias imprevistas. Tomando el ejemplo de Italia, un país que ha registrado lamentablemente altas tasas de incidencia del virus, pueden establecerse comparaciones entre las regiones de Emilia-Romaña y Véneto, que tienen un modelo más centralizado, y otras regiones que han optado por sistemas de competencia regulada más descentralizados, como Lombardía.

Cuando los servicios públicos se proporcionan a través de sistemas en competencia, sus proveedores compiten por ofrecer buenos servicios, con el fin último de ganar cuota de mercado

Según una investigación basada en el número de muertes y de tests PCR realizados con el objetivo de comparar las distintas respuestas regionales, las regiones con sistemas de competencia regulada descentralizados registraron las ratios más altas de muertes por habitante, junto con una frecuencia de PCR comparativamente más baja. La investigación concluía que los sistemas de competencia regulada pueden proporcionar los beneficios de una mayor eficiencia en tiempos normales, pero que, cuando se produce un aumento repentino de la demanda, los sistemas de integración vertical funcionan mejor.

“Sin embargo, hay que tener en cuenta otros muchos factores antes de poder afirmar de forma concluyente que los sistemas de atención sanitaria basados en la competencia regulada rinden peor durante una crisis”, señalan Esteve y Bel.

“Diversos grados de gravedad de los efectos de la covid-19 pueden explicarse por otros múltiples factores que tienen las mismas consecuencias, lo cual impide identificar un único factor como el causante de los mismos. Una forma de evaluar si existe alguna correlación entre los sistemas de gestión de la sanidad y sus efectos (como las tasas de mortalidad o los tests realizados) es comparar sistemas sanitarios gestionados de forma distinta de jurisdicciones que sean relativamente comparables”.

La confianza en el mercado frente a la prestación pública

A tal efecto, Esteve y Bel utilizaron la tipología de los sistemas de gestión de la salud y la correspondiente clasificación de los países de la OCDE en 2010. Y, con la información disponible sobre el número de muertes por millón de habitantes, calcularon los datos que registraba cada país 67 días después de la primera muerte por covid-19 (el lapso de tiempo transcurrido en Italia desde la primera muerte, registrada el 23 de febrero, hasta el 30 de abril).

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“Los resultados no nos permiten establecer ninguna correlación razonable entre los sistemas de gestión de la salud y la intensidad de las muertes”, señalan los autores. “El promedio de víctimas en los sistemas basados en la confianza en el mercado (153,7 por millón) es inferior que en los sistemas basados en la provisión pública del servicio (182,8 por millón). Sin embargo, estas cifras son difícilmente comparables, no solo porque los promedios de cada subcategoría difieren, sino también porque lo mismo sucede con el valor medio dentro de cada subcategoría”.

Además, añaden los autores, estos resultados tampoco tienen en cuenta la estimación del exceso de muertes, que varían entre países. “Estos datos no nos permiten afirmar de forma concluyente que los sistemas basados en la confianza en el mercado hayan funcionado mejor”, explican Esteve y Bel. “Pero tampoco demuestran lo contrario: eso es, que los sistemas basados en los mecanismos de control públicos, con mayor o menor grado de integración vertical, hayan funcionado mejor”.

La comparación española

Para establecer una comparación más precisa con la situación de Italia, Bel y Esteve analizaron el sistema español, que tiene una gestión regional similar y una frecuencia de muertes comparable.

“De nuevo, no podemos establecer ninguna correlación entre la integración vertical de la gestión y un menor número de muertes o un mayor número de tests realizados”, señalan. “Tres de las cuatro regiones con la tasa más alta de mortalidad también figuran entre las que tienen una mayor integración vertical. Tampoco en este caso podemos afirmar de forma concluyente que existe una relación entre la integración vertical y un mayor número de muertes, basándonos en estos datos. La cifra de muertes es un poco mayor que en Italia, pero también lo es la de las muertes que se producen de más, aunque los datos tampoco son concluyentes en sentido contrario: tampoco existe una clara relación entre el nivel de integración vertical y la actividad de los tests.”

Cuando el Gobierno español centralizó las competencias de salud para dar respuesta a la crisis, las compras de productos para luchar contra la covid-19 resultaron caóticas

Además, Esteve y Bel recuerdan que, cuando el Gobierno español centralizó las competencias de salud para dar respuesta a la crisis, las compras de productos para luchar contra la covid-19 resultaron caóticas. Diez días después de la centralización, la mayoría de las comunidades autónomas acudieron a los mercados exteriores por su cuenta, debido a la falta de previsión del Gobierno central.

Futuras investigaciones

“Las comparaciones entre la gestión por integración vertical y la gestión autónoma de los sistemas de salud en un contexto de emergencia han de ser objeto de un debate mucho más matizado”, señalan los autores. “Cualquier crisis acentúa la necesidad de un liderazgo fuerte y un control central por razones estratégicas, pero también la necesidad de autonomía local y flexibilidad operativa. La agilidad a escala local difícilmente podrá lograrse si las restricciones del Gobierno central son demasiado fuertes y dejan poco espacio de maniobra a las autoridades locales. Los sistemas de gestión deben estar descentralizados hasta cierto punto, lo cual implica que los políticos y los gestores públicos deben facilitar un sistema de respuesta autoorganizada, en vez de intentar controlar el sistema”.

A medida que los gobiernos buscan nuevas formas de prestar servicios y de llevar a cabo proyectos en tiempos de austeridad fiscal, serán de gran valor los estudios futuros que analicen sistemáticamente la mejor manera de tener éxito con estas nuevas formas organizativas.

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